Home
Tiroit Bezi Nodüllerine Nasıl Yaklaşmalıyız
normal tiroit bezi

Tiroit Bezi Nodüllerine Nasıl Yaklaşmalıyız

Çocukluk çağı da dahil olmak üzere daha çok genç erişkin ve erişkin yaşta görülen tiroit bezi nodülleri birçoğumuzun günlük hayatta karşılaştığı sağlık sorunudur. Tiroit bezi nodülleri tiroit bezindeki normalde olmaması gereken kitlelerdir. Bu kitleler memede, rahimde, başta ve vücudumuzun hemen hemen her yerinde oluşan diğer kitleler gibi korku ve kaygı oluşturur.
normal tiroit bezi
Normal Tiroit Bezi

Korkumuzun en önemli sebebi bu kitlelerin kanser olma ihtimalinden kaynaklanmaktadır. Bu kitlelerin hepsinin sebebi kansermidir? Bu sorunun cevabı HAYIR’DIR. Tiroit bezi nodüllerinin bir kısmı kanserle ilişkilidir. İşte Cerrahların ve Endokrin uzmanlarının en önemli sorumluluk ve görevlerinden biride kanser olma ihtimali yüksek olan nodülleri saptayıp bunların tedavisini en iyi şekilde yapmaktır. Tiroit kanserinin erken tehisi sonrası yapılan cerrahi tedavi, çok yüksek oranlarda hayat kurtarmaktadır. Bütün tiroit nodüllerinin yalnızca % 10’dan daha azı kanser olduğu düşünülürse her tiroit nodüllü hastanın kanser riski taşır korkusu ile ameliyat edilmesi son derece gereksiz olacaktır. İşte buradaki temel yaklaşım yalnızca kanser riski içeren nodüllerin saptanıp ameliyat edilmesi kanser riski taşımayan nodüllü hastaların ise periyodik olarak takip edilmeleri gerekmektedir.
Tıbben vücutta bir kitle saptandığında bu kitlenin kanser olmadığını ortaya çıkarana kadar gerekli tıbbi işlemler yapılmadan bu kitlenin ‘masum’ yani ‘iyi huylu’ olduğu tahmininde bulunmak bilimsel bir yaklaşım olmaktan uzak olduğu gibi hastanın lehine bir yaklaşım tarzı da değildir. Bu bilimsel prensip tiroit kitleleri (nodülleri) için de geçerlidir.
İşte gerekli tıbbi işlemler günümüzde hastalıkla ilgili iyi bir öykünün alınması, fizik muayenesinin yapılması ve arkasından ultrasonografi, sintigrafi ve gerekirse ince iğne biyopsisi ile tiroit nodülü incelenmesi gerekir. Bu teşhis teknikleri birbirinin yerine geçmez.
Öykü ve fizik muayene
Baş ve boyun radyasyon öyküsü, çocukluk ve ergenlik döneminde serpinti şeklinde iyonize radyasyona maruz kalma, kemik iliği nakli için tüm vücut ışınlama öyküsü olması, bir veya daha fazla birinci derece akrabalarında tiroit kanseri öyküsü olan veya tiroit kanseri sendromlarından birini taşıyan hastalardaki nodüllerde kanser olma ihtimali yüksektir. Yaşla birlikte tiroit nodüllerinin kanser olma ihtimali artmış olmasına rağmen 15 yaş altında saptanan tiroit nodüllerinin nerede ise %50’si kanser olabilmektedir. Kadın hastalarda tiroit nodülleri erkeklerden daha fazla görülür, bununla birlikte erkeklerde kadınlara göre bu nodüllerin kanser olma ihtimali 3 kat daha fazladır. Bazı tiroit kanserlerinin ailesel geçişi gösterilmiştir. Bazı tiroit hastalıklarında ise ( Haşhimato tiroitti gibi) tiroit bezinde lenfoma türü bir kanserin görülme ihtimali artar.
Ses kısıklığı, lezyonun hızlı büyümesi, yutma güçlüğü ve nefes darlığı tiroit kanserini düşündürür. Bununla birlikte tiroit kanserlerinin yalnızca %5’i bu tür şikâyetler ile başvurur. Bu şikayetler kanserin ileri derecede ilerlediği zamanlar ortaya çıkar.
Muayenede nodülün, sert, sabit ve ağrısız ele gelmesi ve boyun bölgesi lenf bezesi büyümesi ile karşımıza çıkan hastalarda kanser ihtimali yüksektir.

Özellikle Tiroit bezini içine alan boyun ultrasonografisi
Boyun ultrasonografisi tiroit bezinin değerlendirilmesinde çok önemli bir tetkiktir. Bununla birlikte bening ve malign nodüllerin kesin ayrımında yeterli değildir. Ultrasonografi ile tiroit bezindeki nodüllerin sayısı, yapısı, özellikleri hakkında fikir edinebileceğimiz gibi, gerekirse nodüllerden iğne biyopsisi alınmasında oldukça yardımcıdır. Ultrasonografi ile saptanan solid ve tek tiroit nodüllerinde kanser olma ihtimali %25’kadardır. Bununla birlikte birden çok nodülü olan, hatta dejenere olduğu için kistik bir eko gösteren nodüllerde bile kanser olabilir. Bir tiroit nodülünde bazı sonografik özelliklerin bulunması durumunda kanser olasılığı daha yüksektir. Bunlar; normal tiroit parankimine göre nodülün hipoekojen olması, nodül içi vaskülarite artışı, düzensiz infiltratif sınırlar, mikro kalsifikasyonların varlığı, şüpheli servikal lenfadenopati, halo yokluğu ve nodülün yüksekliğinin transvers boyutundan daha fazla olmasıdır. Tamamen kistik bir nodül nadir görülmesine rağmen (tüm nodüllerin <%2’si) büyük ihtimalle malign değildir. Buna ek olarak nodül hacminin yarısından fazlasının multipl mikro kistik içerikle dolu olması şeklinde tanımlanan, süngerimsi görünüm %99,7 oranında bening tiroit nodülünü işaret eder. Serum TSH ölçümü Tiroit ultrasonografisine ek olarak serum TSH değerine bakılmalıdır. Serum TSH değerleri normalin altında olan hastalarda tiroit bezinin normalden fazla çalıştığı düşünülmelidir. Bu hastalar büyük çoğunlukla hipertiroiti hastalarıdır. Serum TSH’ sının normalin altında olması durumunda, nodülün hiperfonksiyonel (tutulum nodülü çevreleyen normal tiroit dokusundan fazla, yani sıcak), izofonksiyonel (tutulum nodülü çevreleyen tiroit dokusu ile aynı, yani ılık) veya nonfonksiyonel (tutulum nodülü çevreleyen tiroit dokusundan daha az, yani soğuk) özelliğini saptamak için radyonüklid taraması yapmak gerekir. Hiperfonksiyonel nodülün malignite barındırma riski çok az olduğundan (kanser olma riski %4), bu durumda ek olarak sitolojik bir değerlendirmeye gerek yoktur, radyoaktif iyodu tutmayıp soğuk olarak saptanan nodüllerde kanser olma oranı %16’lara kadar çıkmaktadır. Referans aralığının üst sınırında bile olsa yüksek serum TSH değerleri tiroit nodülünün malignite riskini işaret edebilir. Serum Tiroglobulin ölçümü Tiroit kanserlerinde laboratuar testlerinin katkısı oldukça azdır. Kanda Tiroglobulin düzeyleri folliküler epitelden köken alan kanserlerde yüksek çıkabilir. Fakat iyi huylu ve kanser içeren tiroit nodüllerinin karşılaştırılmasında Tiroglobulin seviyesinde önemli farklılık saptanmamıştır. Bunun yanında değişik tiroidit hastalıklarında da Tiroglobulin seviyeleri yüksek olarak saptanabilir. Serum Tiroglobulin düzeyleri çoğu tiroit hastalıklarında yüksek olabilir ve tiroit kanseri için nonsensitif ve nonspesifik bir testtir. Tiroit nodüllerinin başlangıç değerlendirmesinde rutin serum Tiroglobulin ölçümü önerilmez. Serum kalsitonin ölçümü Tiroit kanserlerinin çok düşük bir oranını Meduller Tiroit kanserleri oluşturur. Eğer serum kalsitonin değerleri stimülasyon olmaksızın 100 pg/ml’den fazla ise, Meduller tiroit kanseri ihtimali fazladır. Klinik veya ultrasonografik olarak saptanan tiroit nodülü eğer 1 cm’in altındaysa bu hastalarda ek bir müdahale yapmadan yakın klinik ve radyolojik kontrol şarttır. İleri derecede malignite potansiyeli taşıdığından klinikte sadece 1 cm.den büyük nodüller ileri tetkik edilmelidir. Şüpheli US bulguları taşıyan, beraberinde lenfadenopati, baş ve boyun ışınlama öyküsü, çocukluk ve ergenlik döneminde serpinti şeklinde iyonize radyasyona maruz kalma, kemik iliği nakli için tüm vücut ışınlama öyküsü olması, bir veya daha fazla birinci derece akrabalarında tiroit kanseri öyküsü olan veya tiroit kanseri sendromlarından birini taşıyan hastalardaki nodüller 1 cm.den küçük olsalar da ileri değerlendirmeye alınmalıdır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi İnce iğne aspirasyon biyopsileri tiroit nodüllerinin tanı ve tedavisinde oldukça değerli bir yöntemdir. Güvenilirliği yüksek, ucuz, oldukça zararsız ve ameliyat için hasta seçiminde son derece yararlıdır. İnce iğne biyopsisi yapılan tiroit kanser hastalarında kanserin yayıldığını gösteren bir çalışma yoktur, bu yüzden emniyetli bir tanı yöntemidir. Tiroit nodüllerinin öykü, fizik muayene, sintigrafi ve ultrasonografi ile değerlendirildikten sonra ameliyatla çıkarılan hastaların yalnızca % 10-20’sinde kanser saptanmıştır. Bununla birlikte İnce iğne biyopsisi yapılan hastalarda cerrahi sonrası kanser saptanma oranı iki katına çıkmış böylece hastaların yarısı gereksiz ameliyattan kurtulmuşlardır. Bu neden ile İnce iğne biyopsisi tiroit nodülü saptanan hastalarda bazı kriterlere uygun olarak ultrasonografi kontrolünde yapılması gereken bir tanı yöntemi olarak önerilmektedir. Bu yöntem ile yapılan değerlendirmelerde biyopsi yapanın ve sitolojik incelemeyi yapanın deneyimine uygun olarak analizin doğruluğu %50–97 arasındadır. Bir santimetreden büyük, hipoekoik, mikro kalsifikasyon içeren, ultrasonografik olarak şüpheli, servikal şüpheli lenfadenopatisi olan tüm hastalara tiroit İİAB yapılmalıdır. Bir santimetreden küçük nodüller için rutin İİAB incelemesi gereksizdir. Ancak mikro kalsifikasyonlar içeren solid hipoekoik nodülün varlığı yüksek ihtimalle PTK düşündürür. Çoğu mikropapiller karsinom tesadüfen saptansa da, özellikle 5 mm.nin üzerindeki boyutlardaki lezyonlar klinik olarak anlamlı olabilir. Bu tür nodüllerin beraberinde klinik veya görüntüleme ile saptanmış anormal lenf nodları vardır. Bu nedenle, 1 santimetreden küçük şüpheli bir nodül görüntülendiğine, lateral boyun ve santral boyun lenf nodları da sonografik olarak incelenmelidir. Anormal bir lenf nodunun saptanması durumunda İİAB ile değerlendirilmesi gerekir. Bunların dışında, 1 cm.den küçük nodüllerde İİAB düşünülmesi için malignite açısından yüksek risk taşıması gereklidir. Bu riskler arasında; 1) ailede PTK öyküsü, 2) çocukluk döneminde eksternal radyasyona maruz kalma, 3) çocukluk veya adelosan dönemde iyonize radyasyona maruz kalma, 4) tiroit kanseri nedeniyle hemitiroitektomi öyküsü ve 5) FEG-PET pozitif tiroit nodülleri. Mikst solid-kistik nodüller ve özellikle %50’den fazla kistik komponenti olan nodüllerde İİAB değerlendirmesi genellikle solid komponenti (özellikle de vasküler komponenti) yönelik olarak yapılır. Bu yolla özellikle semptomatik hastalarda kist drenajı da sağlanabilir. Miks kistik solid nodüllerde ultrasonografik olarak şüpheli durum varsa veya süngerimsi yapıya sahip bir nodülse ancak 2 santimetre üzeri olduğu zaman biyopsi düşünülebilir. Tamamen kistik nodüllerde biyopsi gereksizdir. İİAB sonuçları 4 kategoriye ayrılmıştır; tanı konamayan, malign (cerrahi sonrası malignite ihtimali %95), belirsiz ya da neoplazi şüphesi ve bengin. Son yapılan “National Cancer Institute Thyroid Fine- Needle Aspiration State of the Science Conference”de bunlara iki kategori daha eklenmiştir; malignite şüphesi (malignite riski %50–75) ve önemi belirlenemeyen folliküler neoplazi (malignite riski %5–10). Konferansta ayrıca gerek folliküler ve gerekse de Hürtle hücreli neoplazilerin “belirsiz” (malignite riski %15–25) olarak tanımlanmaları önerilmiştir. Eğer biyopsi ultrasonografi kontrolünde yapılmamışsa ve tanı konulamamışsa ilk sitolojik tetkikten sonra nodüle US eşliğinde İİAB tekrarı yapılmalıdır. Tekrarlayan aspiratlarda tanı konamayan kısmi kistik içeriğe sahip nodüllerin yakın takibi veya cerrahi eksizyon gerekir. Tanı konamayan nodül solid ise cerrahi kuvvetle düşünülmelidir. Eğer sitolojik tetkikin sonucu PTK için tanısal veya şüpheli ise, cerrahi tavsiye edilir. Belirsiz (indeterminate) sitoloji (önemi belirlenemeyen folliküler lezyon, folliküler veya Hürthle hücreli neoplazm, atipi). “Folliküler neoplazm” veya “Hürthle hücreli neoplazm” olarak rapor edilen belirsiz sitoloji, İİAB örneklerinin %15-30’unda bulunur ve %20–30 malignite riski taşır. Her ne kadar prediktif değeri hala düşükse de; erkek cinsiyet, nodül boyutu (>4 cm) ve ileri yaş gibi bazı klinik belirtiler ile atipinin varlığı gibi sitolojik belirtiler, bu tür hastalarda malignite tanısını güçlendirebilir. İİAB ile belirsiz sitoloji saptanan hastalarsa BRAF, RAS, RET = PTC, Pax8-PPARγ veya Galektin–3 gibi moleküler belirteçlerin kullanımı düşünülebilir. Sitoloji folliküler neoplazm olarak rapor edildiğinde, eğer daha önce yapılmamışsa ve serum TSH değerleri de normal-düşük arasında ise, I 123 tiroit taraması düşünülebilir. Eğer sonuç otonom bir nodül ile uyumlu değilse lobektomi veya total tiroitektomi düşünülmelidir.
Eğer nodül sitolojisi benign ise, ileri tanısal araştırma veya tedavi rutin olarak gerekli değildir.
1 cm.den büyük boyutlu iki veya daha fazla tiroit nodülü varlığında, tercihen şüpheli sonografik görünümlü olan nodül aspire edilir. Eğer nodüllerde şüpheli sonografik görünüm yoksa ve ultrasonda birbirine benzer birleşmekte olan nodüller varsa malignite olasılığı düşüktür ve sadece en büyük nodülün aspire edilmesi, diğerlerinin ise seri US takibi uygundur.

Nodüllerin ultrasonografik olarak kontrolleri
İlk İİAB’den sonra saptanan tüm benign tiroit nodülleri 6–18 ay seri US incelemeleri ile takip edilmelidir. Eğer nodül boyutu stabil ise (yani, hiçbir nodülün hacminde %50′den fazla bir değişiklik yoksa veya solid nodüllerin ya da mikst solid-kistik nodüllerin solid komponentinin en az iki boyutunda %20’den fazla büyüme yoksa) bir sonraki klinik muayene veya US ile takip aralığı daha uzun olabilir (örneğin 3–5 yılda bir).
Nodül büyümesinin kendisi malignite açısından patognomonik olmamakla birlikte biyopsi tekrarı için bir endikasyondur. Mikst solid-kistik nodüllerde biyopsi tekrarına solid komponentteki büyümeye bakılarak karar verilmelidir. Fizik muayene ile nodülün boyutunun doğru olarak tahmin edilmesi US ile yapılan kontrollere göre daha düşük ihtimal olduğundan, klinik olarak belirgin değişikliklerin US ile yapılan seri kontrollerle takibi daha uygun olacaktır. Kabul edilebilir bir büyüme tanımı; iki veya üç boyuttaki minimum 2 mm.lik artışla birlikte nodül boyutundaki %20 artıştır.

tiroit nodülü
Tiroit nodülü

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

2 Comments

Leave a Comment

*

*