Home
Perianal Fistül
anal fistul 1

Perianal Fistül

Anal fistül ne demektir?

anal fistul 1

Perianal fistül anal kanal ile perianal deri arasında normalde sağlıklı bireylerde bulunmayan bir kanaldır. İç ağzı kalın bağırsağın son kısmına granulasyon dokusu ile açılırken, dış ağzı deride akıntı ve şişlikle kendini gösteren bir oluşum olarak karşımıza çıkar. Anal fistülü gelişen hastalarda, sıklıkla kanlı veya sarı renkli, kokulu iltihabi akıntı gibi yakınmalar veya anal apseler olur.

Hangi yaşlarda ve hangi cinste daha sık görülür?

Perianal fistüller daha çok 20-60 arası yaşlarda görülür. Erkeklerde kadınlara göre en az 2 kez fazla görüldüğü bilinmektedir.

Oluşma sebepleri nelerdir? Etkenler ve kolaylaştırıcı sebepler nelerdir?

Oluşum sebeplerinin en önemli nedeni perianal apselerdir. Anal kanal çevresinde anal kanalın kayganlaştırıp dışkılamanın kolaylığı sağlayan anal bezler vardır. Bu bezler anal kanal içine salgılarını boşaltırlar. Bu bezlerin iltihaplanması perianal apselere neden olur. Bu apselerin tam iyileşmemesi de perianal fistüllere yol açar. Apselerin oluşmasında kişisel hijyenin etkisi gösterilememiştir.

Erken ve geç belirtileri nelerdir?

Erken belirtisi apse tedavisi yapıldıktan sonra akıntının 2 aydan uzun süre devam etmesidir. Geç belirtisi ise apse tedavisi sonrası akıntı ve yara düzelmiş olmasına rağmen, apselerin sık tekrar etmesidir.

Başka hastalıkların belirtisi olarak ortaya çıkabilir mi?

Fistüller inflamatuvar barsak hastalığı dediğimiz chron veya ülseratif kolit gibi hastalıkların bir bulgusu olarak ta karşımıza çıkabilir.

Başka hastalıklarla karıştırılabilinir mi?

Anal kanal kanserleri, Bartholin kist apseleri, tüberküloz, hidradenit, yağ kistleri ve chron hastalığı ile karışabilmektedir.

Teşhis nasıl konulur?

Makat fistülü tanısı sıklıkla muayene ile konulur. Fistül düşündüren olgularda fistülün teşhisi kadar sınıflandırılması çok önemlidir. Fistülün sınıflandırılması tedavi planlamasını ve tedaviye bağlı komplikasyonları belirlemektedir.

Fistüller dört grupta sınıflandırılırlar:

1. İnter-sfinkterik fistül: Makat fistüllerinin en sık olan türüdür ve % 70′ini oluştururlar.

  • İç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) arasında yer alırlar.

2. Trans-sfinkterik fistül: Makat fistüllerinin % 20’sini oluşturur.

  • Dış makat kasını (eksternal anal sfinkter) kat ederek iskio-rektal çukura açılır ve oradan da makat derisine (perine) uzanır.

3. Supra-sfinkterik fistül: Makat fistüllerinin % 3-4’ünü oluşturur.

  • Anal kriptalardan çıkarak, makat kaslarının tamamını çevreledikten sonra iskio-rektal çukura açılır.

4. Ekstra-sfinkterik fistül: Makat fistüllerinin % 1’ini oluşturur.

  • Makat kaslarını ve dışkı tutmada çok önemli yeri olan levator ani kasına (leğen kemiği tabanını saran kas) ve oradan da rektum adı verilen bağırsağa uzanırlar.

Teşhis sırasında fizik muayene bulgularının yanında radyolojik yöntemlere başvurarak fistüllerin tedavi öncesi sınıflandırılması önemlidir.

Bu radyolojik yöntemler arasında:
1. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): makat kanalına (anal kanal) yönelik gerçekleştirilen ilaçlı (kontrastlı) görüntüleme ile fistülün makat kanalı içindeki seyrini, uzunluğunu, genişliğini, dışkı tutma kası (eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini ortaya koymaya yarar.
2. Endoraktal Ultrasonografi (ERUS): Anal kanalını inceleyen ultrasonografi ile fistül yolunun (traktus) seyri araştırılır. ERUS bir endoskopist tarafından endoskop’un ucuna takılmış olan mini bir ultrason cihazı (miniprob) ile veya bir Radyoloji Uzmanı tarafından rektal prob adı verilen ultrason ucu ile makattan girilerek yapılabilir. Buradaki mantık fistülün seyri sırasında dışkı tutma kası (dış makat kası, eksternal anal sfinkter) veya leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini anlamak ve ameliyat öncesindeki planlamayı detaylı yaparak ameliyata hazırlanmaktır.

3. Fistülografi: Fistül ağzından ilaç vererek röntgen çekilir ve böylelikle fistülün uzunluğu, yerleşimi, dışkı tutma kası (eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisi anlaşılmaya çalışılır. MRG yaygınlaşması ile birlikte, bu yöntem nadir olarak tercih edilmeye başlanmıştır.

4. Endoskopi: Anoskopi ile sadece makat kanalı incelenebilir, ya da rektosigmoideskopi veya kolonoskopi gibi daha detaylı incelemeler yapılarak özellikle tekrarlayan makat fistüllerinde altta yatan inflamatuvar bağırsak hastalıklarının (Crohn hastalığı) vb. varlığı araştırılır.

Tedavi nasıldır? Ameliyat şart mıdır? Ameliyattan sonra ne kadar zamanda işbaşı yapılabilinir?
   Makat fistülü olgularının kendiliğinden iyileşme oranları düşüktür. Bu neden ile bir tedavi çoğunlukla şarttır.
Ameliyatsız teknikler

  • Fibrin yapıştırıcı tekniği: Fibrin yapıştırıcı ilaç kullanılarak yapılan bu uygulamada başarı oranı % 60-70 ve uzun dönemde tekrarlama oranı ise oldukça yüksek olarak belirtilmiştir. Bu yöntemin dışkı veya gaz kaçırma, inkontinans olasılığı yoktur.
  • Tıkaç tekniği: Makat fistülünün tıkaç ile tıkanması pensibine dayanır. Bu teknikte kullanılan tıkaç, domuzların ince bağırsağından yapılan steril ve geri dönüşümlü bir maddedir. Fistülün derideki (dış) ağzından içeriye tıkaç maddesi verilir ve daha sonra her iki ağzı dikilerek kapatılır ve böylelikle fistülün doğal yolla iyileşmesi hedeflenir. Makat fistülü tedavisinde tıkaç tekniği ile başarı oranı % 30-50 arasında olduğu görülmüştür.

 

Makat fistülünün tedavisinde ana prensipler nelerdir?
Tedavideki ana ilke bağırsak (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) gelişmiş olan kanalı (fistül) ortadan kaldırmaktadır. Genellikle fistülün iç ve dış ağızlarını birleştiren bir kesi (fistülotomi) yapılması tercih edilir. Bu işlem sırasında makat bölgesini kontrol eden kasların bir kısmı da kesilir.

Fistülotomi veya fistülektomi tekniği: Fistülotomi aynı zamanda ‘lay-open’ veya ‘açığa bırakma’ tekniği olarak ta adlandırılır ve intsersfinkterik fistüllerde tercih edilir. Fistülün bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır. Bu teknik, % 2-20 oranında gaz veya dışkı tutamama (inkontinens) komplikasyonuna yol açabileceğinden, eksternal anal sfinkteri (dış makat kası) içine alan fistüller için uygun değildir. Bu yöntem sonrası nüks oranı % 2-10 arasındadır.

 

Fistülün dışkıyı kontrol eden kas (eksternal anal sfinkter veya istemli kas) ile fazla ilişkisinin olduğu belirlenirse, bu durumda aşamalı onarım tercih edilerek işlem ikinci bir ameliyat ile pekiştirilebilir.

İki aşamalı fistülektomi tekniği: Bu teknik sıklıkla her iki makat kasını da kat eden (transsfinkterik) fistüllerde tercih edilir. İlk aşamada aradaki apse boşaltılır ve apse ile dış makat kası arasındaki ilişki ortadan kaldırılır. Sonraki aşamada fistül yolu (traktı) boyunca seton (ip veya lastik) geçirmek gerekebilir.

 

Dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerini kesmek gereği varsa, bu halde seton işlemi kullanılır.

             Seton tekniği: Yüksek yerleşimli veya eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkı tutma kası) içine alan bir fistül varlığında seton tekniği tercih edilir. Bu teknikte fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızları arasından bir ip veya lastik geçirilerek bağlanır. Zaman içinde bu ip veya lastik daraltılarak, eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkıyı tutma kası) kademeli olarak fistül boyunu kademeli olarak birkaç hafta ile 6 ay arasında kesmesi beklenir. Seton tekniğinde, nedbe oranı azdır, ancak % 2-30 oranında gaz veya dışkı tutamama(inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası başarı oranı % 80-100 civarındadır. Bu işlem ile fistül devamlı açık kalarak dışarıya sürekli boşalır ve böylelikle dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerinin yaralanmaması avantajını getirir.

Daha komplike vakalarda mukoza kaydırma yöntemi gibi tekniklere başvurulması gerekebilir.
Endorektal ilerletme flebi: Makat fistülü tedavisinde endorektal ilerletme flebi tekniği, fistülün iç ağzının bulunarak bu ağzın etrafındaki bölümdeki bir bağırsak bölümünün kaldırılması, fistülün iç ağzının kapatılması ve sonra daha önceden kaldırılmış olan bağırsak bölümünün fistül iç ağzının üzerine kaydırılması veya dikilmesi prensibine dayanır. Endorektal ilerletme flebi tekniğinde % 20 oranında gaz veya dışkı tutamama (İnkontinans) ve % 20 oranında nüks görülür.

Tedavi ve ameliyata rağmen tekrarlama ihtimali var mıdır?

Tedaviye rağmen hastalığın tekrarlaması mümkündür. Yukarıda her yöntemin tekrar etme oranları verilmiştir.

Tedavisiz kalırsa ne olur?

Tedavisiz kalan hastalarda akıntı nedeni ile hijyenin bozulması, sık tekrarlayan apseler ve 8-10 yılı aşkın devam eden bir takım hastalarda ise perine ve anal bölge kanserlerinin görüldüğü bildirilmiştir.

 

 

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Leave a Comment

*

*